Historique médical dentaire

Chère Patiente, Cher Patient,

La Dentisterie est, aujourd’hui, devenue une science complexe faisant partie intégrante de la Médecine.

Afin de vous soigner en toute sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, un historique détaillé de votre état de santé générale et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d'un certain nombre d'informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l'état de vos dents.

C'est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, les études les plus avancées ont montré que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part. Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails.

Veuillez remplir tous les champs obligatoires afin de préparer au mieux votre premier rendez-vous au sein du Cabinet Dentaire Devecey.

Toute l'équipe vous remercie du temps que vous aurez accordé à ce formulaire (Temps moyen : 5 mins).

    Informations générales


    Historique médical


    Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?

    OuiNon

    Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :

    AntidépresseursAsthmeChirurgie esthétiqueDésordres hormonauxGlaucomeHépatite A, B ou CLésions cardiaques congénitalesUlcères à l’estomacProblèmes nerveuxMaladie du foieMaladies cardiaquesMaladie du sangMaladies vénériennesŒdèmes (gonflements)PacemakerLésions cardiaques congénitalesPertes de connaissanceProblèmes circulatoiresProthèses (autres que dentaires)Rhumatisme Articulaire AiguSéropositivité HIVSinusites répétéesSyncopes, vertigesThyroïdeTroubles des reinsTumeur maligneAutres maladies...

    Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident ?

    OuiNon

    Avez-vous subi un traitement par radiations ?

    OuiNon

    Prenez-vous des médicaments en ce moment ?

    OuiNon

    Si oui, lesquels :

    AntibiotiquesAspirineInsulineAntihistaminiqueTraitement pour la tension artérielleTranquillisantCortisone

    Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?

    OuiNon

    Si oui, lesquels :

    Anesthésique local chez le DentisteAntibiotiqueAnti-inflammatoire ou aspirineIode et produits dérivésLatexNeuroleptique ou somnifèreMétalBarbituriques

    Êtes-vous fumeur ?

    OuiNon

    Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?

    OuiNon

    Prenez-vous actuellement la pilule ?

    OuiNon

    Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

    OuiNon

    Si oui, quel type de médicaments prenez-vous ? HormonesŒstrogènesBiphosphonates

    Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci- dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici :

    Historique DENTAIRE




    GENCIVES

    Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?

    OuiNon

    Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

    OuiNon

    Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?

    OuiNon

    Si oui, par : ChirurgieMédicamentsDétartrage

    DENTS

    Avez-vous des dents extraites ?

    OuiNon

    Si oui, pour quelles raisons : CariesInfection ou abcèsDéchaussementDent incluse

    Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

    OuiNon

    Si oui, par : un bridge fixeUn appareil mobileUn implant

    Concernant l’utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières ?

    OuiNon

    Avez-vous des dents sensibles :

    OuiNon

    Si oui, :Au chaudau froidau sucreaux acidesOu à la mastication ?

    MÂCHOIRES

    Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

    OuiNon

    Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?

    OuiNon

    Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

    OuiNon

    HYGIÈNE DENTAIRE

    Utilisez-vous une brosse à dent...

    DureMoyenneSouple ?

    Quand vous brossez-vous les dents...

    MatinMidiSoir ?

    À quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

    Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

    SouventParfoisJamais ?

    HABITUDES

    Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l’une des habitudes suivantes :

    Succion du pouceSe mordre la langue, la lèvre ou la joueJouer d’un instrument musical à ventSe ronger les onglesMâcher un crayon, vos lunettes ou un styloCroquer cacahuètes ou glaçons

    Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

    OuiNon

    DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

    Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

    OuiNon

    Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

    OuiNon

    Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?

    OuiNon

    Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

    OuiNon

    DIVERS

    Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

    OuiNon


    Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

    Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoup

    Avez vous ou avez vous eu une consommation de stupéfiant ? (Nous vous rappelons que ce questionnaire est sécurisé et à l’usage exclusif du cabinet dentaire soumis au secret médical)

    OuiNon